Приложение N 3. Заявка на предоставление гранта в форме субсидии из федерального бюджета на реализацию комплексного научно-технического проекта в агропромышленном комплексе (форма)

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства Российской Федерации
от 26 октября 2018 г. N 481

Форма

Министерство сельского хозяйства
Российской Федерации

                                 Заявка

  на предоставление гранта в форме субсидии из федерального бюджета на

 реализацию комплексного научно-технического проекта в агропромышленном

                                комплексе

     1. _________________________________________________________________

       (наименование заказчика комплексного научно-технического проекта)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя,

                             уполномоченного лица)

представляет  заявку  на  предоставление  гранта  в  форме    субсидии из

федерального  бюджета  на  реализацию  комплексного   научно-технического

проекта в агропромышленном  комплексе  в  рамках  реализации  мероприятия

"Реализация Федеральной научно-технической программы  развития  сельского

хозяйства"  направления  (подпрограммы)  "Научно-техническое  обеспечение

развития отраслей агропромышленного комплекса" Государственной  программы

развития сельского хозяйства и регулирования рынков  сельскохозяйственной

продукции,  сырья  и  продовольствия  на  2013 - 2020 годы,  утвержденной

постановлением Правительства Российской  Федерации  от  14  июля  2012 г.

N 717  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2012,   N 32,

ст. 4549; 2013, N 30, ст. 4110; 2014, N 18, ст. 2161; 2015, N 1, ст. 221;

2017, N 4, ст. 653; N 15, ст. 2227; N 32, ст. 5083; N 47, ст. 6984; 2018,

N 11, ст. 1629) (далее - заявка), и  обязуется  реализовать  в   период с

20___ года по 20___ год комплексный научно-технический  проект   (далее -

КНТП)

_________________________________________________________________________

                            (название КНТП)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на территории ___________________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации)

на следующих условиях:

     а) соблюдение состава работ и сроков, указанных в пункте 8 настоящей

заявки;

     б)  выполнение  требований  по   достижению   значений   показателей

результативности предоставления гранта.

     2. Настоящей заявкой заказчик проекта подтверждает,  что в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование заказчика КНТП)

_________________________________________________________________________

на день подачи заявки:

     а) не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, банкротства;

     б) отсутствует просроченная задолженность по возврату в  федеральный

бюджет субсидий, бюджетных инвестиций,  предоставленных  в  том   числе в

соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная  задолженность

перед федеральным бюджетом;

     в) отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     г) заказчик КНТП является сельскохозяйственным  товаропроизводителем

в соответствии со статьей 3 Федерального закона  от  29  декабря  2006 г.

N 264-ФЗ "О  развитии  сельского  хозяйства"  (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2007, N 1,  ст. 27;  2009,  N 14,  ст. 1581;  2018,

N 31, ст. 4861).

     3. Для решения вопросов организационного характера и  взаимодействия

с Министерством сельского хозяйства Российской Федерации уполномочен

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность и контактная информация

уполномоченного лица, включая телефон, факс (с указанием кода), документ,

                      подтверждающий полномочия)

     4. Корреспонденция направляется по адресу заказчика проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о государственной  регистрации  права   собственности на

производственные помещения, использование которых  предусматривается  при

реализации КНТП, либо о договоре аренды таких производственных помещений,

о  наличии  земельных  участков,  находящихся  в      собственности или в

пользовании в соответствии с законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о потребности в  осуществлении  расходов  на  реализацию

КНТП с финансово-экономическим обоснованием указанной потребности

Источник финансирования		Объем финансирования (тыс. рублей)
		2018 г.	2019 г.	2020 г.	2021 г.	2022 г.	2023 г.	2024 г.	2025 г.	Итого
Федеральный бюджет	Субсидия федерального бюджета на выполнение государственного задания на проведение научного исследования
	Грант на реализацию комплексного научно-технического проекта
Бюджет субъекта Российской Федерации	(наименование мер финансовой поддержки)
Внебюджетные средства	Средства заказчика комплексного научно-технического проекта
	Средства участников комплексного научно-технического проекта

7. Целевые показатели и индикаторы КНТП

п/п	Целевые индикаторы и показатели подпрограммы	Единица измерения	Значение показателя
			2018 г.	2019 г.	2020 г.	2021 г.	2022 г.	2023 г.	2024 г.	2025 г.

8. План-график реализации КНТП

в тысячах рублей
N п/п	Направление работ	Содержание работ	Исполнитель работ	Отчетный период по этапу	Средства гранта в форме субсидии из федерального бюджета на реализацию комплексного научно-технического проекта в агропромышленном комплексе (далее - грант)	Внебюджетные средства*	Результат работ
1		Направления расходования средств гранта		с "___" ________ 20__ г. (дата начала этапа) по "___" ________ 20__ г. (дата окончания работ по этапу)
		1.1. ______________________ __________________________
		1.2. ______________________ __________________________
		Работы, выполняемые за счет внебюджетных средств заказчика и участников комплексного научно-технического проекта*		с "___" ________ 20__ г. (дата начала этапа) по "___" ________ 20__ г. (дата окончания работ по этапу)
		1.3. ______________________ __________________________
		1.4. ______________________ __________________________
2		Направления расходования средств гранта		с "___" ________ 20__ г. (дата начала этапа) по "___" ________ 20__ г. (дата окончания работ по этапу)
		2.1. ______________________ __________________________
		2.2. ______________________ __________________________
		Работы, выполняемые за счет внебюджетных средств заказчика и участников комплексного научно-технического проекта*		с "___" ________ 20__ г. (дата начала этапа) по "___" ________ 20__ г. (дата окончания работ по этапу)
		2.3. ______________________ __________________________
		2.4. ______________________ __________________________
Итого:

------------------------------

* В столбце указывается источник внебюджетных средств заказчика и участников комплексного научно-технического проекта, за счет которых выполняются работы (собственные средства, заемные средства).

------------------------------

9. Сведения об участниках КНТП:

9.1. Заказчик комплексного научно-технического проекта в агропромышленном комплексе

Полное наименование заказчика
Сокращенное наименование заказчика
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Сведения из ОКОПФ
Сведения из ОКФС
Адрес заказчика
Субъект Российской Федерации
Наименование населенного пункта
Название улицы
Номер дома
Номер квартиры / офиса
Почтовый адрес
Наименование населенного пункта
Название улицы
Номер дома
Номер квартиры / офиса
Почтовый индекс
Сведения о руководителе организации
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Ученая степень (при наличии)
Ученое звание (при наличии)

9.2. Участник комплексного научно-технического проекта в агропромышленном комплексе

Полное наименование участника
Сокращенное наименование участника
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Сведения из ОКОПФ
Сведения из ОКФС
Адрес участника
Почтовый адрес
Сведения о руководителе организации
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Сведения о главном бухгалтере организации
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Телефон
Факс
Адрес электронной почты

10. Документ, подтверждающий статус сельскохозяйственного товаропроизводителя (прилагается).

11. Сведения, подтверждающие опыт успешной реализации программ, проектов по направлению, соответствующему подпрограмме Федеральной научно-технической программы развития сельского хозяйства на 2017 - 2025 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2017 г. N 996 "Об утверждении Федеральной научно-технической программы развития сельского хозяйства на 2017 - 2025 годы" __________________________________________________.

12. Документ, подтверждающий полномочия лица, указанного в пункте 3 настоящей заявки (прилагается).

13. Подтверждаю достоверность предоставляемых сведений, указанных в заявке и прилагаемых к ней документах.

Руководитель

(или уполномоченное им лицо)

заказчика комплексного         _____________      _______________________

научно-технического проекта      (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

     м.п. (при наличии)