Приложение N 1. Форма листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 437/664н

 

Печать медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)

 

Угловой штамп медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации с указанием наименования и адреса

ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N ___________ ПЕРВИЧНЫЙ     ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N __________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   (наименование и адрес медицинской организации системы Министерства

   внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск

               национальной гвардии Российской Федерации)

Выдан "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _20_ _г.

      (число) (месяц прописью)

Фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _ _._ _ _._ _ _г.

(фамилия, имя, отчество (полностью, последнее - при наличии)

нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением)

Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                        (наименование     структурного      подразделения

                        центрального         аппарата         Росгвардии,

                        оперативно-территориального   объединения   войск

                        национальной   гвардии   Российской    Федерации,

                        территориального  органа  Росгвардии,  соединения

                        (воинской  части,   подразделения,   организации)

                        войск национальной гвардии Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Причина  нетрудоспособности:  заболевание;  травма;  отравление    и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности,  в  том  числе

заболевание   или   травма,    наступившие    вследствие    алкогольного,

наркотического, токсического опьянения или действий,  связанных  с  таким

опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно

после лечения в стационарных условиях;  уход  за  больным  членом  семьи;

карантин;   протезирование   в   стационарных    условиях;    усыновление

(удочерение) ребенка; иные причины:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи,  при  карантине  указываются  фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии),  возраст  больного,  родственные

связи по отношению к лицу,  проходящему  службу  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание  полиции;  при

долечивании  в  санаторно-курортной  организации  непосредственно   после

лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока  путевки,

ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

Находился на лечении  в  амбулаторных   (стационарных)  условиях  (нужное

подчеркнуть)

с _ _ _ _ _   _ _ _ _ _ _ _20_ _г. по _ _ _ _ _   _ _ _ _ _ _ _20_ _ _г.

   (число)    (месяц прописью)          (число)   (месяц прописью)

_________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20   г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                     (дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                      заседания врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

 

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (цифрами число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Специальность, фамилия и инициалы врача (фамилия и инициалы фельдшера, зубного врача)	Подпись врача (фельдшера, зубного врача)
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по

 

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:

с ______ _________________ 20__ г.

  (число) (месяц прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

 

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)

____________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _

      (нужное подчеркнуть)          (фамилия, инициалы)       (подпись и

                                                               личная

                                                            печать врача,

                                                               подпись

                                                             фельдшера,

                                                           зубного врача)

 

 Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   _ _ _ _ _ _ _

                                   (фамилия и инициалы)       (подпись)

 

*Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники. **Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения, без подписи и личной печати лечащего врача (подписи фельдшера, зубного врача) недействителен

Печать медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения

 

(оборотная сторона)

 

После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, приступает к выполнению служебных обязанностей, оно визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех рабочих (служебных) дней сдает его в кадровый орган (орган комплектования) по месту прохождения службы

 

К выполнению служебных обязанностей приступил с "___" ___________ 20__ г.

                                              (число) (месяц прописью)

 

(должность, воинское (специальное) звание начальника)

(подпись)

(инициал имени и фамилия)

 

"__" ______________ 20__ г.