Приложение N 3. Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

               кому: Директору по капитальным вложениям, государственному

               строительному надзору и государственной экспертизе

               Госкорпорации "Росатом"

               от кого: _________________________________________________

                         (наименование юридического лица - застройщика,

               __________________________________________________________

                    адрес места нахождения; адрес электронной почты;

               __________________________________________________________

                     должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 руководителя; телефон;

               __________________________________________________________

                банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет,

                 корреспондентский счет, банковский индивидуальный код)

                               Заявление

       о внесении изменения в разрешение на строительство в связи с

    необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

     Прошу внести изменение в разрешение на строительство от "___"_______

20__ г. N _________ в связи с необходимостью продления его срока действия

по объекту: ____________________________________________________________,

                 (наименование объекта использования атомной энергии)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                    указывается адрес объекта капитального строительства,

                            а при наличии - адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

   строительства в соответствии с государственным адресным реестром с

    указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

     сроком на _____________________________________________ месяца (ев).

           (указывается количество месяцев и календарная дата)

     Срок, в течение  которого   планировалось осуществить строительство/

реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на строительство)_____

_________________________________________________________________________

                 (количество месяцев и календарная дата)

В соответствии с разрешением на строительство от "____"_______________ г.

N _____________ работы начаты "___"_____________________ г. и выполняются

_________________________________________________________________________

 (полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)

Обоснование причин продления срока действия разрешения  на  строительство

_________________________________________________________________________

Прошу подготовить разрешение на строительство на

бумажном носителе/в форме электронного документа.

------------------------------------------------------

             (ненужное зачеркнуть)

     Приложение:

     Разрешение на строительство от "__"________ 20__ г. N____ на ____ л.

___________________  _____________  _____________________________________

    (должность)        (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___"______________ 20__ г.

М.П.