Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 ноября 2021 г.)

 

ФОРМА

 

                                кому: директору по капитальным вложениям,

                                 государственному строительному надзору и

                       государственной экспертизе Госкорпорации "Росатом"

 

                    от кого:_____________________________________________

                           (наименование юридического лица - застройщика;

                    _____________________________________________________

                       почтовый индекс и адрес места нахождения; адрес

                      электронной почты (в случае указания в заявлении о

                      выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                     информации о направлении разрешения на ввод объекта

                        в эксплуатацию в форме электронного документа);

                    _____________________________________________________

                       должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    руководителя; телефон)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

 

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                        с проектной документацией)

расположенного по адресу:1_______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

      Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения

                            или строительный адрес)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером2:

________________________________________________________________________,

строительный адрес3:_____________________________________________________.

     Строительство (реконструкция) осуществлялось (осуществлялась)     на

основании разрешения на строительство, выданного

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

от "____"________________г. N___________________________________________.

 

     Сведения об объекте капитального строительства4

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Количество зданий, сооружений 5	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели 6
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Общая площадь	кв. м
Объем	куб. м
в том числе подземной части	куб. м
Площадь застройки	кв. м
Количество этажей	шт.
Количество подземных этажей	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели 6
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи 7
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели 6
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов  8
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м 2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

 

     Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

в отношении этапа    строительства,  реконструкции   объекта капитального

строительства (при наличии)9

________________________________________________________________________.

        (дата, номер, наименование органа, выдавшего разрешение

                      на ввод объекта в эксплуатацию)

     Сведения о выданной  заявителю   лицензии на право   ведения работ в

области   использования   атомной энергии, предусматривающей   право   на

эксплуатацию объекта использования атомной энергии

________________________________________________________________________.

      (дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа,

                           выдавшего лицензию)

 

     Сведения о техническом (технических) плане (планах)

_________________________________________________________________________

              (номер и дата подготовки технического плана;

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, номер, дата

              и кем выдан квалификационный аттестат)

 

      Прошу подготовить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

           на бумажном носителе/в форме электронного документа.

                            (ненужное зачеркнуть)

 

Приложение:______________________________________________________________

              (документы, указанные в пункте 20 Административного

            регламента, пункте 26 Административного регламента (в случае

                 самостоятельного представления заявителем)

 

_____________________________________________________________на________л.

 

_____________________ _____________ _____________________________________

   (должность)           (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

"_____"_____________20___г.

М.П. (при наличии)

 

------------------------------

¹ Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.

² Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых), или под которым (которыми) расположен объект капитального строительства.

³ Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861; 2020, N 37, ст. 5729).

⁴ Указываются сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела).

В столбце "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства.

В столбце "Единица измерения" указываются единицы измерения.

В столбце "По проекту" указывается показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

В столбце "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

⁵ Количество вводимых в эксплуатацию объектов капитального строительства должно соответствовать количеству технических планов.

⁶ Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.

⁷ Сокращениями обозначаются: КЛ - кабельная линия электропередачи, ВЛ - воздушная линия электропередачи, КВЛ - кабельно-воздушная линия электропередачи.

⁸ В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.

⁹ Указывается в случае, если подано заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства.