Приложение Г (рекомендуемое). Пример формы заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение Г
(рекомендуемое)

                    Пример формы заявления-декларации

     об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию

                         транспортного средства

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

     ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ

                         ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

В конструкцию транспортного средства: марка, модель _____________________________________________________ государственный регистрационный знак ______________________________ идентификационный номер (VIN) _____________________________________ номер шасси (рамы) ________________________________________________ номер кузова (коляски) ____________________________________________ модель двигателя __________________________________________________ производителем работ __________________________________________________ (ФИО или наименование юридического лица, выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства) _______________________________________________________________________ (адрес места жительства или юридический адрес) в соответствии с сертификатом соответствия* от _____________ N ________ выданным _____________________________________________________, внесены следующие изменения: __________________________________________________ (описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

     Характеристики  транспортного  средства  после внесенных изменений в

конструкцию**

Колесная формула/ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова/количество дверей (для категории М1)
Количество мест спереди/сзади (для категории М1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий М2, М3)
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
Объем багажных отделений (для категории М3 класса III)
Рама (для категории L)
Количество осей/колес (для категории О):
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг:
Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм: - длина - ширина - высота
База, мм
Колея передних/задних колес, мм
Описание гибридного транспортного средства
Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип): - экологический класс - количество и расположение цилиндров - рабочий объем цилиндров, см3 - степень сжатия - максимальная мощность, кВт (об/мин) - максимальный крутящий момент, Нм (об/мин) Топливо
Система питания (тип)
Система зажигания (тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия (тип)
Сцепление (марка, тип)
Коробка передач (марка, тип)
Подвеска (тип): - передняя - задняя
Тормозные системы (тип): - рабочая - запасная - стояночная
Шины (марка, тип):
Дополнительное оборудование транспортного средства

     Работы  выполнены  в  полном  объеме  и в соответствии с заключением

предварительной    технической    экспертизы   конструкции  транспортного

средства:

     N __________, выданного ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются реквизиты организации выдавшей заключение

                 предварительной технической экспертизы)

     Приложение (иные документы): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.   _____________   _____________________________

                              (подпись)                 (ФИО)

                                 М.П.

------------------------------

* В случае наличия у производителя сертификата по стандарту ИСО серии 9000, ИСО/ТУ 16949.

** В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "Без изменений".