Приложение А (рекомендуемое). Форма акта отбора образцов

Приложение А
(рекомендуемое)

                        Форма акта отбора образцов

                                   АКТ

                             отбора образцов

     ____________________________________________________________________

                            наименование продукции

     1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию ________________

     2 Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция

_________________________________________________________________________

     3 Наименование вида продукции ______________________________________

                                        серийный выпуск или партия

________________________________________________________________________,

              определенного размера или единица продукции

размер партии ___________________________________________________________

     4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция ________

_________________________________________________________________________

     5 Цель направления продукции на испытания __________________________

     6 Место отбора образцов _____________________ дата _________________

N образцов ______________________________________________________________

     7 Результат наружного осмотра образцов _____________________________

     8 N документа ______________________________________________________

и дата сдачи-приемки образцов в ИЛ ______________________________________

     9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321-78

     10 Образцы упакованы ______________________________ и опломбированы.

                          упаковка или транспортная тара

     11 Дата отправки образцов в ИЛ _____________________________________

     12 Образцы отправлены в ИЛ _________________________________________

                                        нарочным, по почте и др.

Представитель заявителя           Представитель испытательной лаборатории

_________   ___________________   _________   ___________________________

 подпись    расшифровка подписи    подпись        расшифровка подписи