Приложение N 2. Заявка участника конкурса

Приложение N 2
к Порядку проведения Конкурса

Фото участника

ЗАЯВКА УЧАСТНИКА ________________________________________________________

НОМИНАЦИЯ _______________________________________________________________

ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ: ______________________

_________________________________________________________________________

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. РАБОТА И УЧЕБА
Должность (по штатному расписанию с указанием преподаваемого предмета)
Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу)
Ф. И. О. директора образовательного учреждения (не заполняется в номинациях "Молодые управленцы" в группе "руководитель образовательного учреждения" и "Молодые руководители дошкольных образовательных организаций" в группе "заведующие")
Год приема на работу/поступления
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Управленческий стаж (заполняется в номинациях "Молодые управленцы", "Молодые руководители дошкольных образовательных организаций")
Участник регионального этапа конкурса (год), результат участия
3. ОБРАЗОВАНИЕ
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
4. ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
6. УВЛЕЧЕНИЯ*