Приложение N 2. Заявка участника конкурса

Приложение N 2
к Порядку проведения Конкурса

Фото участника

ЗАЯВКА УЧАСТНИКА ________________________________________________________

НОМИНАЦИЯ _______________________________________________________________

ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ: ______________________

_________________________________________________________________________

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
2. РАБОТА И УЧЕБА
Должность (по штатному расписанию с указанием преподаваемого предмета)
Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу)
Ф. И. О. директора образовательного учреждения (не заполняется в номинациях "Молодые управленцы" в группе "руководитель образовательного учреждения" и "Молодые руководители дошкольных образовательных организаций" в группе "заведующие")
Год приема на работу/поступления
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Управленческий стаж (заполняется в номинациях "Молодые управленцы", "Молодые руководители дошкольных образовательных организаций")
Участник регионального этапа конкурса (год), результат участия
3. ОБРАЗОВАНИЕ
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет)
4. ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления)
6. УВЛЕЧЕНИЯ*
Хобби
Чем вы можете блеснуть на сцене?
7. КОНТАКТЫ
Рабочий адрес (с указанием индекса)
Рабочий телефон (с указанием междугороднего кода)
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта, странички в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете
8. ЗАЯВКА НА УЧЕБНОЕ ЗАНЯТИЕ НА ОЧНОМ ТУРЕ КОНКУРСА (для учителей и педагогов дополнительного образования)**
Название предмета (для учителей)/программы (для ПДО)
Класс (для учителей)/возрастная группа или класс (для ПДО, психологов, вожатых)

______________________________

* Нумерация сохранена согласно оригиналу Порядка.

** Обязательное заполнение.