Приложение 3

Приложение 3
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 9 апреля 2012 г. N 3383

Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

(наименование организации (индивидуального предпринимателя))
(номер телефона, факса, адрес электронной почты) просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме
		(нужное указать)
в размере
	(сумма прописью)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер
2. Дата регистрации
3. Место регистрации
4. Юридический адрес
5. Фактический адрес
6. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату (для организаций), тыс. рублей _________________________________________________________________________           7. Перечень банков, где на дату составления заявки имеются остатки задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте)

8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков
9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам
10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки
11. ИНН
12. Код КПП
13. Коды ОКВЭД
14. Код ОКАТО
15. Код ОКПО

16. Наименование основного вида деятельности, краткая информация о заявителе - организации (индивидуальном предпринимателе) ___________________________________________

17. Подтверждаем, что у организации (индивидуального предпринимателя) _____________________

________________ по состоянию на "____" _________ 20___ г. отсутствует просроченная задолженность по выплате заработной платы.

18. Подтверждаем, что организация (индивидуальный предприниматель) _______________________________________ ранее не компенсировала представленные к возмещению в данной заявке затраты за счет средств федеральных, региональных и муниципальных программ поддержки и развития предпринимательства.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер
М. П. "____" ______________ 20 ___ г.	(подпись)		(инициалы, фамилия)