Приложение 3. Акт обследования земельного участка (территории)

Информация об изменениях:

Постановлением Мэрии г. Новосибирска от 29 мая 2017 г. N 2443 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку проведения земляных
работ на территории
города Новосибирска
(с изменениями от 20 июня, 24 декабря 2012 г., 29 мая 2017 г.)

КОМИТЕТ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЮ С КОНТРОЛИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ МЭРИИ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА

Акт
обследования земельного участка (территории)

"		"		20		г.
							(час.)		(мин.)

Основанием для обследования земельного участка является:

1. Заявление, поданное "__" _______ 20____ г.
	(наименование заявителя, подавшего заявление)

на получение разрешения на проведение земляных работ для
		(наименование вида работ,
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
по адресу:
	(указывается район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

Участок производства от
		(указываются номер дома и улица, номера ТП, колодца, камеры и других объектов)
до
	(указываются номер дома и улица, номера ТП, колодца, камеры и других объектов)

2. Телефонограмма о проведении работ по устранению аварии на
	(наименование подземной
инженерной коммуникации)

по адресу: _______________________________________________________, переданная в комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска "_____"_____________ N _____.

Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала проведения земляных работ
	(описание текущего благоустройства территории)

Наличие препятствий для производства земляных работ
	(металлические гаражи, иные временные
сооружения, зеленые насаждения, малые архитектурные формы и т. п.)

Информация об объемах нарушаемого благоустройства

Длина трассы ____ п. м, длина траншеи ______ п. м. Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___ кв. м. Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное покрытие ___ кв. м. Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м, бетон ____ кв. м; плитка ___ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м. Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв. м; дорога в щебне ____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м. Поребрик ___ п. м.

Условия проведения земляных работ

Условия проведения работ по восстановлению благоустройства

Инженер 1 категории комитета по выдаче разрешений на проведение земляных работ и взаимодействию с контролирующими органами мэрии города Новосибирска
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(должность представителя администрации района города Новосибирска)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность, Ф. И. О. представителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя - производителя работ)

(подпись)

(инициалы, фамилия)