Приложение. Заявка на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни "Спасем жизнь вместе"

Приложение
к Положению о Всероссийском
конкурсе социальной рекламы
антинаркотической
направленности и пропаганды
здорового образа жизни
"Спасем жизнь вместе"

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийском конкурсе социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни "Спасем жизнь вместе"

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование организации/наименование авторского коллектива:
2	Дата рождения (число, месяц, год) для физических лиц):
3	Место жительства/регистрации/юридический адрес юридического лица:
4	Контактные телефоны: код города ________________________
	служебный _____, домашний _____, мобильный _____.
5	Место работы, учебы (курс, факультет (для физических лиц)
6	Номинация и наименование конкурсной работы:
Прошу зарегистрировать в качестве участника Всероссийского конкурса социальной рекламы антинаркотической направленности и пропаганды здорового образа жизни "Спасем жизнь вместе". Представленная работа не нарушает авторские права или иные права интеллектуальной собственности третьих лиц. Согласен (согласны) на безвозмездное использование представляемой конкурсной работы в целях размещения в эфире федеральных и региональных телевизионных каналов, на видео- и рекламных установках на территории городов Российской Федерации, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"__" __________ 20 г. Подпись _________________