Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию в связи с изменением вида деятельности

Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 4 июня 2018 N 187-И
"О порядке принятия Банком России решений
о государственной регистрации негосударственного
пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав
негосударственного пенсионного фонда,
о документах, представляемых в Банк России для
получения лицензии на осуществление
деятельности по пенсионному обеспечению и
пенсионному страхованию, о требованиях
к порядку, срокам и форме указанных документов,
о требованиях к оформлению лицензии на
осуществление деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию, о
порядке и сроках переоформления указанной
лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на
осуществление деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию
негосударственных пенсионных фондов и
предоставления выписок из него, о порядке и
условиях выдачи Банком России согласования на
проведение реорганизации негосударственных
пенсионных фондов"

(рекомендуемый образец)

                                 Центральный банк Российской Федерации

                               __________________________________________

                                (наименование структурного подразделения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по пенсионному

     обеспечению и пенсионному страхованию в связи с изменением

                            вида деятельности

_________________________________________________________________________

  (полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда,

                                   ОГРН1)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию в связи

с________________________________________________________________________

                 (указывается "с отказом" или "с намерением")

осуществлять деятельность

________________________________________________________________________,

   (указывается "по негосударственному пенсионному обеспечению" или

            "по обязательному пенсионному страхованию")

решение об изменении вида деятельности принято___________________________

                                                (наименование органа

                                            управления негосударственного

                                              пенсионного фонда, которым

                                                 было принято решение)

протокол N__________ от "____"______________20___ года.

Приложение:

_____________________________________ _________________ _________________

(наименование должности руководителя   (личная подпись)    (расшифровка

негосударственного пенсионного фонда)                         подписи)

------------------------------

¹ Основной государственный регистрационный номер.

------------------------------