Приложение N 1. Официальная заявка на участие

Приложение N 1

                       (полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:

            (субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N _)
на участие в
(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения:		Даты: __.__. - __.__.201_ г.
(город)

                                                  от:

                             (полное наименование федерации/союза/ассоциации)

                                  Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:

          (почтовый индекс и адрес; код и городской телефон, код и мобильный телефон; e-mail)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возрастная группа	Вид программы, Класс мотоциклов	Разряд, звание	Фамилия, и.о. личного тренера	Отметка, подпись, печать врача

К соревнованиям допущено ____________________ спортсменов.  Врач _______________ Дата: ......... 201__ г.

                         (количество прописью)                      (подпись, печать ВФД, фамилия, и.,о.)

Официальный представитель команды _____________ ( )     Дата: ............. 201_ г.

                                    (подпись)           (и.,о., фамилия)

Судьи:

      (фамилии, и.,о., судейские категории)

Руководитель региональной спортивной федерации ____________________________ ( )   Дата: ......... 201_ г.

                                         (подпись, печать)     (и.,о., фамилия)

      Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС

      _________________________________ ( )              Дата: ...... ............. 201_ г.

               (подпись, печать)           (и.,о., фамилия)