Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 20 июня 2012 г. N 5852

	Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
	(наименование организации /
	Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Заявление
на получение разрешения на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для

(указывается вид работ,

для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных

инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы, траншеи (м))

по адресу:

(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

Участок проведения работ от

(указываются номер дома и улица, номера ТП колодца, камеры и других объектов)

до

(указываются номер дома и улица, номера ТП колодца, камеры и других объектов)

Информация о заявителе:

(наименование организации / Ф. И. О. гражданина,

индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты

Юридический адрес

фактический адрес

Электронный адрес

номера телефонов

Должность, Ф. И. О. руководителя:

Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес						фактический адрес
Электронный адрес					номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон

Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес						фактический адрес
Электронный адрес					номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон

Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Банковские реквизиты
Юридический адрес						фактический адрес
Электронный адрес					номера телефонов
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон

Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных работ:
	(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
внутриквартальный проезд))
Сроки проведения земляных работ: с "_____" ___________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г. Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства: с "_____" ___________ 20__ г. по "_____" _________ 20___ г. Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов

 К заявлению прилагаются следующие документы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата "______" _____________ 20___ г.

(должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя (заявителя))		(подпись)		(инициалы, фамилия)
	М. П.