Приложение 7. Акт обследования земельного участка (территории)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на
проведение земляных работ

Управление административно-технических инспекций
Мэрии города Новосибирска

Акт
обследования земельного участка (территории)

"____" __________________________ 20__ г.
	(час.)		(мин.)

Основанием для обследования земельного участка является:

1. Заявление, поданное "__" _______ 20 ____ г.
				(наименование заявителя, подавшего заявление)
на получение разрешения на проведение земляных работ для
					(наименование вида работ,
для производства которых необходимо проведение земляных работ)
по адресу
		(указываются район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
Участок производства от
			(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)
до
	(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)

2. Телефонограмма о проведении работ по устранению аварии на
			(наименование подземной
	по адресу			, переданная в УАТИ
инженерной коммуникации)
"_____" _____________ 20 ___ г. N _____.

Состояние благоустройства обследуемого земельного участка (территории) до начала проведения земляных работ
	(описание текущего благоустройства территории)

Наличие препятствий для производства земляных работ
	(металлические гаражи, иные временные
сооружения, зеленые насаждения, малые архитектурные формы и т. п.)

Информация об объемах нарушаемого благоустройства

Длина трассы ____ п. м, длина траншеи _______ п. м. Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон ___ кв. м; иные территории ___ кв. м. Площадь тротуара: асфальт ____ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка ____ кв. м; щебеночное покрытие ____ кв. м. Площадь внутриквартальной территории: асфальт ____ кв. м; бетон ___ кв. м; плитка ___ кв. м; щебеночное покрытие _____ кв. м. Площадь проезжей части: асфальт ____ кв. м; бетон ____ кв. м; грунтовая дорога ___ кв. м; дорога в щебне ____ кв. м; дорожные плиты _______ кв. м. Поребрик _______ п. м.

Условия проведения земляных работ

Условия проведения работ по восстановлению благоустройства

Инженер 1 категории УАТИ
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(должность представителя администрации района города Новосибирска)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(должность, Ф. И. О. представителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя - производителя работ)		(подпись)		(инициалы, фамилия)