Приложение 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и выплате
единовременной материальной
помощи при рождении детей

	Мэрия города Новосибирска Начальнику департамента по социальной политике мэрии города Новосибирска
	(Ф. И. О. заявителя)
		,
	проживающего(-ей) по адресу:
	паспорт:    серия __________________________ N ________________ выдан ________________ _________________________________________. (кем и когда выдан)                    Номер телефона __________________________

Заявление

Прошу Вас выплатить единовременную материальную помощь в размере __________________ рублей в соответствии с постановлением мэрии города Новосибирска от 22.02.2012 N 1768, в связи с рождением ребенка (детей)
			.
(Ф. И. О. ребенка)
Прошу перечислить единовременную материальную помощь на лицевой счет N _________________ в Сбербанке России
			.

"_____" _________________ 20 ___ г.
	(подпись)

--------------------------------------------------------------линия отрыва--------------------------------------------------------------

Регистрационный номер заявления	Дата регистрации	Количество документов	Подпись специалиста