Приложение 5. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче специальных
разрешений на перевозку опасных
грузов по автомобильным дорогам
местного значения

Специальное разрешение N __________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по автомобильным дорогам местного значения городского округа, относящимся к собственности города Новосибирска
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Место нахождения и телефон перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак автомобиля
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
Срок действия специального разрешения	с ______________ по ______________
Маршрут перевозки
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф. И. О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М. П.

Оборотная сторона специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения