Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан
|
Главе администрации _______________________ района города Новосибирска ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ____________________________________ дата рождения ______________________, проживающего(-ей) по адресу: _________ ____________________________________, номер телефона ______________________ N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ________________________ |
Заявление.
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру по возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот), статья _______, другому основанию __________________________________________________ и выплачивать ее через:
почтовое отделение связи N _____________________________________________
банк ______________________________________ счет N ____________________.
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную выплату (изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление группы инвалидности и т. д.) в течение 10 дней.
Даю свое согласие мэрии города Новосибирска на обработку указанных в данном заявлении персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки.
В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
Данное соглашение действует с даты подписания и до прекращения действия полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.
"____" __________________ 20___г. |
______________________ (подпись) |
Заявление принял: |
|
|
|
|
(Ф. И. О.) |
|
(подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.