Приложение 5. Расписка в приеме заявления и документов

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приему заявлений
и выдаче документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения

Расписка
в приеме заявления и документов

Заявление и документы гр.

                            (инициалы, фамилия заявителя)

принял

:

(инициалы, фамилия, должность специалиста)

N п.	Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, принятых от заявителя	Подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста
1	2	3	4
		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.

	(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)		(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия заявителя)

"____" _________________ 20___ г.