Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приему заявлений
и выдаче документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В администрацию ___________ района города Новосибирска

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения.

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы,)

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению)

Место нахождения жилого помещения:
Новосибирская область, город Новосибирск
указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната)

Собственник(-и) жилого помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
			(права собственности, договора найма, договора

аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с "

" до

часов в

дни.

                  (рабочие, выходные, ежедневно)

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи.

N п.	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах.
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___________ листах.

3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах.

4. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________ листах (при необходимости).

5. Иные документы:

.

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"____" ___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления		________________
Выдана расписка в получении документов		"____" _______ 20___ г. N _____
Расписку получил
		(подпись заявителя)
(должность, Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)