Приложение N 3. Заявка на медицинскую реабилитацию (оздоровительный отдых)

Приложение N 3
к приказу МЧС России
от 12.12.2017 N 569

УГЛОВОЙ ШТАМП                                    Руководителю организации

      Прошу принять на медицинскую реабилитацию (оздоровительный отдых) в

_____________________________________________________________ сотрудников

МЧС России, а также членов их семей:

п/п	ФИО, дата рождения	Категория (военнослужащий, сотрудник ФПС, спасатель, ГГС, член семьи)	Место службы (работы), должность	Цель направления (медицинская реабилитация, оздоровительный отдых)	Диагноз по МКБ-10*	Дата заезда и срок пребывания (от 5 до 14 дней)

______________________________

* В случае направления на оздоровительный отдых графа "Диагноз по МКБ-10" не заполняется