Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, документов,
а также постановке граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях

Примерная форма

Главе администрации города Бердска от ________________________________ __________________________________, проживающего(ей) по адресу: _______ ___________________________________ ___________________________________

Заявление

	В связи
		(указать основания)

Прошу принять документы и поставить меня и мою семью на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении в категории граждан:

1 ____________________________________

2. ___________________________________

3 ____________________________________

О себе сообщаю, что я работаю

	(указать наименование предприятия, учреждения, организации)

в должности

.

	Я
		(фамилия, имя, отчество)

с семьей из ____ человек занимаю ____ комнатную квартиру на ___ этаже _____ этажного жилого дома по адресу: _________________________________, общей площадью _______ кв. м. Квартира относится к ______________________________________________________ жилищному фонду.

Сведения о членах семьи, проживающих со мной:

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя, членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, должность	Номер контактного телефона: служебный ______ домашний _______

Я и проживающие со мной члены семьи имеем на праве собственности жилое

помещение (долю), а именно:

1.
	(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения)

2.
	(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения)

3.
	(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения)

4.
	(фамилия, имя, отчество) (указать адрес и размер общей площади жилого помещения)

Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное получение

жилых помещений, а именно: ___________________________________________________________

Действий и гражданско-правовых сделок, приведших к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5 лет я и проживающие со мной члены семьи не производили

Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении и документах сведений.

Я предупрежден, что в случае принятия на учет обязан, при изменении указанных в заявлении и документах сведений, представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в орган, осуществляющий принятие на учет.

	(число, месяц, год)		(личная подпись заявителя)

	(подписи всех дееспособных членов семьи,

	проживающих совместно с заявителем)