Приложение N 1. Формы отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 29 ноября 2018 г. N 260

Формы отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
____________________________________________________________________________
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

Таблица 1

Реестровый номер медицинской организации

Наименование медицинской организации

Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях

Исполнено

Использование средств, тыс. рублей

Объемы оказанной медицинской помощи

Всего объемов

в том числе

Всего, тыс. рублей

в том числе

кол-во пациентов

кол-во случаев

обращение

посещение

медицинская услуга

кол-во пациентов

кол-во обращений

кол-во пациентов

кол-во посещений

кол-во пациентов

кол-во медицинских услуг

обращение

посещение

медицинская услуга

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

...

...

Таблица 2

Реестровый номер медицинской организации

Наименование медицинской организации

Медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях

Исполнено

Использование средств, тыс. рублей

Объемы оказанной медицинской помощи

Всего объемов

в том числе

Всего, тыс. рублей

в том числе

кол-во пациентов

кол-во случаев госпитализаций

противоопухолевая лекарственная терапия

лучевая терапия

лучевая терапия в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией

хирургическое лечение

кол-во пациентов

кол-во случаев госпитализаций

кол-во пациентов

кол-во случаев госпитализа-ций

кол-во пациентов

кол-во случаев госпитализа-ций

кол-во пациентов

кол-во случаев госпитализа-ций

противоопухолевая лекарственная терапия

лучевая терапия

лучевая терапия в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией

хирургическое лечение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Итого

...

...

Таблица 3

Реестровый номер медицинской организаций

Наименование медицинской организации

Медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара

Исполнено

Использование средств, тыс. рублей

Объемы оказанной медицинской помощи

Всего объемов

в том числе

Всего, тыс. рублей

в том числе

кол-во пациентов

кол-во случаев лечения

противоопухолевая лекарственная терапия

лучевая терапия

лучевая терапия в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией

хирургическое лечение

кол-во пациентов

кол-во случаев лечения

кол-во пациентов

кол-во случаев лечения

кол-во пациентов

кол-во случаев лечения

кол-во пациентов

кол-во случаев лечения

противоопухолевая лекарственная терапия

лучевая терапия

лучевая терапия в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией

хирургическое лечение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Итого

...

...

Руководитель		(подпись)	(расшифровка подписи)
		М.П. (при наличии)
Исполнитель		(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
		"___" __________ 20__ г.
		(дата составления)