Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности (рекомендуемый образец)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 12 ноября 2018 г. N 4963-У
"О порядке и сроках переоформления,
замены бланка и получения дубликата
лицензии на осуществление страхования,
перестрахования, взаимного страхования,
посреднической деятельности в качестве
страхового брокера"

(Рекомендуемый образец)

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности

1.	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела _____________________________________________________.
2.	____________________________________________________________________
	(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование) юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
3.	Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых) необходимо выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности): __________________
4.	Сведения о причинах утраты или порчи бланка (бланков) лицензии и обоснование указанных причин _________________________________________.
5.	В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим предоставить дубликат бланка лицензии (дубликаты бланков лицензий) от ______________ N ___________.
6.	К заявлению прилагается копия документа об уплате государственной пошлины
	____________________________________________________________________ (указать наименование, реквизиты и количество листов приложения)

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенном к нему документе, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)		(подпись)
М.П. (при наличии)