Приложение 1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление страховой деятельности (рекомендуемый образец)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 12 ноября 2018 г. N 4963-У
"О порядке и сроках переоформления,
замены бланка и получения дубликата
лицензии на осуществление страхования,
перестрахования, взаимного страхования,
посреднической деятельности в качестве
страхового брокера"

(Рекомендуемый образец)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление страховой деятельности

1	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела
2	Информация о содержащихся в лицензии сведениях, подлежащих изменению:
Наименование реквизитов лицензии		Сведения, указанные в действующей лицензии (заполняются в отношении всех реквизитов)	Сведения, которые должны быть отражены в переоформленной лицензии (заполняются в отношении всех реквизитов)
1		2	3
Наименование (фирменное наименование) субъекта страхового дела - юридического лица (указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения (жительства) (указывается место нахождения юридического лица согласно уставу юридического лица или адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)
Адрес субъекта страхового дела, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц или в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Почтовый адрес (указывается почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя, по которому осуществляется корреспонденция)
Формы и виды страхования, осуществляемые обществом взаимного страхования (заполняется в случае изменения перечня видов страхования в уставе общества взаимного страхования)
3	В соответствии с пунктом 17 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим переоформить лицензию (лицензии) от ________ N ______.
4	К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений):
4.1	копия устава (изменений в устав) _______________________________________
4.2	копия решения уполномоченного органа об утверждении устава субъекта страхового дела _____________________________________________________
4.3	копия документа, удостоверяющего личность и (или) адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя ________________________________
4.4	информация о членах общества взаимного страхования, содержащая сведения о наличии у них имущественных интересов в отношении осуществления взаимного страхования по видам страхования, определенным в уставе ________
4.5	копия документа об уплате государственной пошлины ______________________

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)		(подпись)
М.П. (при наличии)