Приложение 4 изменено с 19 августа 2022 г. - Постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 апреля 2022 г. N 62П
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления ПФР
от 06 декабря 2018 г. N 507п
(с изменениями от 21 апреля 2022 г.)
Форма СЗВ-ИСХ
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных и уплаченных
страховых взносах, о периодах трудовой и иной деятельности, засчитываемых в страховой стаж застрахованного
лица
1. Сведения о страхователе
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |- | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Наименование (краткое) ____________________________________________
2. Сведения о застрахованном лице
Фамилия |
Имя |
Отчество |
СНИЛС |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Сведения об увольнении застрахованного лица
Номер договора
Дата заключения договора
Тип договора
Код дополнительного тарифа
3. Отчетный период
+-----+ +--+--+--+--+
Отчетный период (код) | | Календарный год | | | | |
+-----+ +--+--+--+--+
4. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица
(руб. коп.)
Месяц |
Код категории застрахованного лица |
Сумма заработка (вознаграждения), дохода, выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица |
в том числе, на которую начислены страховые взносы на обязательное пенсионное страхование: |
|||
входящих в базу для начисления страховых взносов, не превышающую предельную |
входящих в базу для начисления страховых взносов, превышающую предельную |
|||||
всего: |
в том числе по гражданско-правовым договорам |
всего: |
в том числе по гражданско-правовым договорам |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
январь |
|
|
|
|
|
|
февраль |
|
|
|
|
|
|
март |
|
|
|
|
|
|
апрель |
|
|
|
|
|
|
май |
|
|
|
|
|
|
июнь |
|
|
|
|
|
|
июль |
|
|
|
|
|
|
август |
|
|
|
|
|
|
сентябрь |
|
|
|
|
|
|
октябрь |
|
|
|
|
|
|
ноябрь |
|
|
|
|
|
|
декабрь |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
5. Сведения о начисленных страховых взносах за отчетный период
Уплачиваемые страхователем |
Уплачиваемые из заработка застрахованного лица |
По тарифу |
По дополнительному тарифу |
На страховую пенсию |
На накопительную пенсию |
По тарифу страховых взносов на сумму выплат и иных вознаграждений, входящих в базу, не превышающую предельную |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
6. Сведения об уплаченных страховых взносах (для отчетных периодов 2010-2013 гг.)
На страховую пенсию |
На накопительную пенсию |
|
|
7. Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, занятого на соответствующих видах
работ, с которых начислены страховые взносы по дополнительному тарифу
Месяц |
Код специальной оценки условий труда |
Сумма выплат и иных вознаграждений, начсленных# в пользу физического лица, занятого на видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"* |
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физического лица, занятого на видах работ, указанных в пунктах 2-18 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"* |
1 |
2 |
3 |
4 |
всего за последние три месяца отчетного периода, в том числе: |
|
|
|
за 1 месяц |
|
|
|
за 2 месяц |
|
|
|
за 3 месяц |
|
|
|
8. Периоды работы застрахованного лица
N п/п |
Начало периода с (дд.мм.гггг.) |
Конец периода по (дд.мм.гггг) |
Территориальные условия (код) |
Особые условия труда (код) |
Исчисление страхового стажа |
Условия досрочного назначения страховой пенсии |
||
Основание (код) |
Дополнительные сведения |
Основание (код) |
Дополнительные сведения |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________________ _____________________________ ____________________________
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
(уполномоченного представителя страхователя)
___________________________
Дата (дд.мм.гггг) М.П. (при наличии)
------------------------------
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2016, N 27, ст. 4183.