Приложение 11. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

Приложение 11

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

 

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

  застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного

      пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд

 

+-+

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

+-+

+-+

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

+-+

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

                                                    +-+

                                  Пол:     мужской  | |

                                                    +-+

                                                    +-+

                                           женский  | |

                                                    +-+

                                 (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

 

Контактная информация для связи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения   о представителе    (если  заявление подается    представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер, когда, кем выдан

_________________________________________________________________________

                         срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии   через

негосударственный пенсионный фонд

_________________________________________________________________________

           (наименование негосударственного пенсионного фонда)

_________________________________________________________________________

сообщаю   о намерении   со следующего   года    осуществлять   дальнейшее

формирование моей накопительной  пенсии в    негосударственном пенсионном

фонде

_________________________________________________________________________

            (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

 

_____________________________          __________________________________

  (дата заключения договора)                    (номер договора)

 

+----------------------------------------------------------------------+

| +-+  Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том |

| | | числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской|

| +-+   Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого   |

|          счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных     |

|     накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего|

|     заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего |

|     гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления |

|                           о досрочном переходе)                      |

|                                                                      |

|             _________________________________________________        |

|               (подпись застрахованного лица/представителя)           |

+----------------------------------------------------------------------+

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                    ____________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/

                                                 представителя)

 

+---------------------------------+-------------------------------------+

|                                 |                                     |

|                                 |                                     |

|                                 |                                     |

|Служебные отметки Пенсионного    |Место удостоверительной надписи      |

|фонда Российской Федерации       |                                     |

+---------------------------------+-------------------------------------+