См. форму заявления застрахованного лица о досрочном переходе из Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию, утвержденную приказом Социального фонда России от 26 мая 2023 г. N 908
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда
Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий
деятельность по обязательному пенсионному страхованию
+-+
| | - заявление подается застрахованным лицом лично
+-+
+-+
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
+-+
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
+-+
Пол: мужской | |
+-+
+-+
женский | |
+-+
(нужное отметить знаком X)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:
_________________________________________________________________________
(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
_________________________________________________________________________
Сведения о представителе (если заявление подается представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер документа,
_________________________________________________________________________
когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
когда и кем выдан,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через
Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего
года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через
негосударственный пенсионный фонд
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
_________________________________________________________________________
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
____________________________ _____________________
(дата заключения договора) (номер договора)
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+ Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том |
| | | числе об отраженной в соответствии с законодательством |
| +-+ Российской Федерации в специальной части моего индивидуального |
| лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных|
| накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения |
| моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не |
| подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения |
| моего заявления о досрочном переходе) |
| |
| _____________________________________ |
| (подпись застрахованного лица/представителя) |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись застрахованного лица/
представителя)
+---------------------------------+-------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
|Служебные отметки Пенсионного |Место удостоверительной надписи |
|фонда Российской Федерации | |
+---------------------------------+-------------------------------------+