• ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда
Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий
     деятельность по обязательному пенсионному страхованию

 

/-\
| | - заявление подается застрахованным лицом лично
\-/
/-\
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
\-/
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)
                                                    /-\
                                  Пол:     мужской  | |
                                                    \-/
                                                    /-\
                                           женский  | |
                                                    \-/
                                 (нужное отметить знаком X)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

 

Контактная информация для связи:
_________________________________________________________________________
 (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
_________________________________________________________________________

 

Сведения   о   представителе    (если заявление подается   представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
                        (наименование, номер документа,
_________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
                 (наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
                                когда и кем выдан,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                               срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая)  формирование накопительной пенсии  через
Пенсионный фонд Российской  Федерации, сообщаю о намерении со  следующего
года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через
негосударственный пенсионный фонд
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
        (наименование негосударственного пенсионного фонда)
_________________________________________________________________________
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

 

____________________________ _____________________
(дата заключения договора) (номер договора)

 

 /-\   Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том
  | |        числе об отраженной в соответствии с законодательством     
  \-/    Российской Федерации в специальной части моего индивидуального 
        лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных
          накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения   
           моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не    
          подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения  
                     моего заявления о досрочном переходе)              
                                                                        
                     _____________________________________              
                  (подпись застрахованного лица/представителя)          
 
/---------------\
| | | | | | | | |
\---------------/                    ____________________________________
(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/
                                                 представителя)

 




Служебные отметки Пенсионного
фонда Российской Федерации



Место удостоверительной надписи