Приложение 3. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

Приложение 3

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного фонда

Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий

     деятельность по обязательному пенсионному страхованию

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                    /-\

                                  Пол:     мужской  | |

                                                    \-/

                                                    /-\

                                           женский  | |

                                                    \-/

                                 (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

_________________________________________________________________________

 (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

_________________________________________________________________________

Сведения   о   представителе    (если заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

                        (наименование, номер документа,

_________________________________________________________________________

                            когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                                когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая)  формирование накопительной пенсии  через

Пенсионный фонд Российской  Федерации, сообщаю о намерении со  следующего

года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование негосударственного пенсионного фонда)

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

____________________________ _____________________

(дата заключения договора) (номер договора)

 /-\   Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том
  | |        числе об отраженной в соответствии с законодательством     
  \-/    Российской Федерации в специальной части моего индивидуального 
        лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных
          накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения   
           моего заявления о досрочном переходе или сумме убытка, не    
          подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения  
                     моего заявления о досрочном переходе)              
                                                                        
                     _____________________________________              
                  (подпись застрахованного лица/представителя)          
 

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                    ____________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/

                                                 представителя)