Приложение 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

Приложение 1

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

Форма

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации

     в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность

                по обязательному пенсионному страхованию

+-+

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

+-+

+-+

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

+-+

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

                                                    +-+

                                  Пол:     мужской  | |

                                                    +-+

                                                    +-+

                                           женский  | |

                                                    +-+

                                 (нужное отметить знаком X)

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:_________________________________________

_________________________________________________________________________

 (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)

Сведения   о представителе   (если заявление    подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

| | | | | | | | | | |

+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер документа,

_________________________________________________________________________

                         когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

                       срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной   пенсии через

Пенсионный    фонд   Российской Федерации,    сообщаю о намерении с года,

следующего за годом, в котором истекает пятилетний    срок, исчисляющийся

начиная с года   подачи настоящего   заявления, осуществлять   дальнейшее

формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный

фонд

_________________________________________________________________________

          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

_________________________________________________________________________

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

___________________________________             _________________________

   (дата заключения договора)                        (номер договора)

+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+                    ____________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/

                                                 представителя)

+---------------------------------+-------------------------------------+

|                                 |                                     |

|                                 |                                     |

|                                 |                                     |

|Служебные отметки Пенсионного    |Место удостоверительной надписи      |

|фонда Российской Федерации       |                                     |

+---------------------------------+-------------------------------------+