• ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации
     в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность
                по обязательному пенсионному страхованию

 

/-\
| | - заявление подается застрахованным лицом лично
\-/
/-\
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
\-/
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)
                                                    /-\
                                  Пол:     мужской  | |
                                                    \-/
                                                    /-\
                                           женский  | |
                                                    \-/
                                 (нужное отметить знаком X)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

 

Контактная информация для связи:_________________________________________
_________________________________________________________________________
 (почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
Сведения   о представителе   (если заявление    подается   представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
(число, месяц, год рождения)

 

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
                  (наименование, номер документа,
_________________________________________________________________________
                         когда и кем выдан)

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
               (наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
                             когда и кем выдан,
_________________________________________________________________________
                       срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной   пенсии через
Пенсионный    фонд   Российской Федерации,    сообщаю о намерении с года,
следующего за годом, в котором истекает пятилетний    срок, исчисляющийся
начиная с года   подачи настоящего   заявления, осуществлять   дальнейшее
формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный
фонд
_________________________________________________________________________
          (наименование негосударственного пенсионного фонда)
_________________________________________________________________________
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
___________________________________             _________________________
   (дата заключения договора)                        (номер договора)
/---------------\
| | | | | | | | |
\---------------/                    ____________________________________
(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/
                                                 представителя)

 




Служебные отметки Пенсионного
фонда Российской Федерации



Место удостоверительной надписи