Приложение 13. Уведомление застрахованного лица о замене выбранного им страховщика по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении застрахованного лица о переходе

Приложение 13

 

Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п

 

Форма

 

     Уведомление застрахованного лица о замене выбранного им страховщика

    по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля

                (управляющей компании), указанного в заявлении

                    застрахованного лица о переходе

 

/-\

| | - уведомление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - уведомление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                    /-\

                                  Пол:     мужской  | |

                                                    \-/

                                                    /-\

                                           женский  | |

                                                    \-/

                                 (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

 

Контактная информация для связи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе    (если   уведомление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер документа,

_________________________________________________________________________

                             когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

                          срок действия документа)

Прошу заменить  ранее выбранного   мной    страховщика по   обязательному

пенсионному страхованию

/-\

| | - негосударственный пенсионный фонд

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование негосударственного пенсионного фонда)

/-\

| | - Пенсионный фонд Российской Федерации

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

              (наименование управляющей компании)

________________________________________________________________________,

          (наименование выбранного инвестиционного портфеля)

указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе  (в заявлении

застрахованного лица о досрочном переходе),

_________________________________________________________________________

              (дата подачи заявления, регистрационный номер)

и сообщаю о намерении    осуществлять     дальнейшее формирование    моей

накопительной пенсии в

/-\

| | - негосударственном пенсионном фонде

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:_______________

_______________________________           _______________________________

  (дата заключения договора)                    (номер договора)

/-\

| | - Пенсионном фонде Российской Федерации

\-/

_________________________________________________________________________

                    (наименование управляющей компании)

_________________________________________________________________________

           (наименование выбранного инвестиционного портфеля)(1)

(нужное отметить знаком X)

 

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                    ____________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись застрахованного лица/

                                                представителя)

 

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

 

------------------------------

(1) Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

------------------------------