Приложение 5
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда
в Пенсионный фонд Российской Федерации
+-+
| | - заявление подается застрахованным лицом лично
+-+
+-+
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
+-+
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
+-+
Пол: мужской | |
+-+
+-+
женский | |
+-+
(нужное отметить знаком X)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:_________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер документа,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер документа,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
когда и кем выдан,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через
негосударственный пенсионный фонд
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
_________________________________________________________________________
сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает
пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего
заявления, осуществлять формирование моей накопительной пенсии через
Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
_________________________________________________________________________
(наименование управляющей компании)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование выбранного инвестиционного портфеля(1)
+-----------------------------------------------------------------------+
|Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек |
|пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на |
|обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим|
|возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого |
|начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до|
|31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет |
|(включительно)(2) |
| |
| +-+ прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 |
| | | процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на |
| +-+ обязательное пенсионное страхование |
| |
| +-+ отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу |
| | | направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового |
| +-+ взноса на финансирование страховой пенсии |
| |
|(нужное отметить знаком X) |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись застрахованного лица/
представителя)
+---------------------------------+-------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
|Служебные отметки Пенсионного |Место удостоверительной надписи |
|фонда Российской Федерации | |
+---------------------------------+-------------------------------------+
------------------------------
(1) Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
(2) В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832, 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244; 2016, N 52, ст. 7496; 2017, N 52, ст. 7936). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
------------------------------