Приложение 9
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 03 декабря 2018 г. N 502п
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из одного негосударственного
пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
+-+
| | - заявление подается застрахованным лицом лично
+-+
+-+
| | - заявление подается представителем застрахованного лица
+-+
(нужное отметить знаком X)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
+-+
Пол: мужской | |
+-+
+-+
женский | |
+-+
(нужное отметить знаком X)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
| | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:_________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем
застрахованного лица):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | |
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
(наименование, номер, когда, кем выдан
_________________________________________________________________________
срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через
негосударственный пенсионный фонд________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
_________________________________________________________________________
сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает
пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего
заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии
в негосударственном пенсионном фонде
_________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
____________________________ ____________________________
(дата заключения договора) (номер договора)
+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+ ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись застрахованного лица/
представителя)
+---------------------------------+-------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
|Служебные отметки Пенсионного |Место удостоверительной надписи |
|фонда Российской Федерации | |
+---------------------------------+-------------------------------------+