Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

---------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,    |  Заполняется работником налогового органа

     указанных в настоящем уведомлении,   |     Сведения о представлении уведомления

              подтверждаю:                |

/-\                                       |

| | 1 - налогоплательщик                  |                                       /---\

\-/ 2 - представитель налогоплательщика   |Настоящее заявление представлено (код) | | |

/---------------------------------------\ |   /-----\                             \---/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |на | | | |  страницах

\---------------------------------------/ |   \-----/

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |с приложением подтверждающих документов (копий)

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |   /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |на | | | | листах

\---------------------------------------/ |   \-----/

 (Фамилия, имя, отчество (6) руководителя |                       /---\ /---\ /-------\

     организации либо представителя       |Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

           налогоплательщика)             |уведомления            \---/ \---/ \-------/

                                          |                 /-------------------------\

                    /---\ /---\ /-------\ |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |

Подпись ______ Дата | | |.| | |.| | | | | |за N             \-------------------------/

                    \---/ \---/ \-------/ |

   Наименование и реквизиты документа,    |

      подтверждающего полномочия          |

            налогоплательщика             |

/---------------------------------------\ |_______________________        _____________

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |   Фамилия, И.О.(6)              Подпись

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |