/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-------------------\
\-/ штрих-код \-/ ИНН | | | | | | | | | | |
2180 2027 \-------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Данные об участках недр, в отношении которых используется
право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика по
налогу на дополнительный доход от добычи углеводородного сырья
Показатели Код строки Значения показателей
1 2 3
/-------\
Налоговый период (календарный год) 010 | | | | |
\-------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на пользование недрами 030 | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Налоговый период (календарный год) 010 | | | | |
\-------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на пользование недрами 030 | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Налоговый период (календарный год) 010 | | | | |
\-------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на пользование недрами 030 | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
/-------\
Налоговый период (календарный год) 010 | | | | |
\-------/
/-----\ /---------\ /---\
Серия, номер и вид лицензии на пользование недрами 030 | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------/ \---/
Наименование участка недр 040
------------------------------
(1) Указывается код муниципального образования в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований ОК 033-2013 по месту нахождения участка недр.
------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
_______________ (подпись) _______________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/