Приложение. Заявление на рассмотрение проекта, реализуемого в форме прямого участия мэрии города Новосибирска в инвестиционной деятельности, осуществляемой в форме капитальных вложений

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 30 ноября 2012 г. N 12393

Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска ________________________________ (инициалы, фамилия)

Заявление
на рассмотрение проекта, реализуемого в форме прямого участия мэрии города Новосибирска в инвестиционной деятельности, осуществляемой в форме капитальных вложений

(организационная форма, полное и краткое наименование организации)

просит предоставить в текущем году финансирование инвестиционного проекта, реализуемого в форме прямого участия мэрии города Новосибирска в инвестиционной деятельности, осуществляемой в форме капитальных вложений, в размере

(сумма цифрами и прописью)

(название проекта)

1. Общие сведения об организации:

1.1. Наименование основного вида деятельности с указанием кода ОКВЭД

1.2. Юридический адрес

1.3. Фактический адрес

1.4. Дата регистрации

1.5. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя организации

1.6. Телефон, факс, адрес электронной почты _____________________________________________

2. Краткое описание проекта _____________________________________________________________

3. Источники финансирования проекта:

3.1. Использование привлеченных денежных средств для реализации проекта

N п.	Наименование организации - соинвестора проекта	Сумма средств, рублей	Документарное обоснование
1	2	3	4
1
2

3.2. Использование собственных средств

N п.	Наименование оборудования, сертификатов	Сумма средств, рублей	Документарное обоснование
1	2	3	4
1
2

3.3. Общая стоимость проекта для муниципальных нужд составляет

(сумма цифрами и прописью)

4. Характеристики основного технологического оборудования

N п.	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования	Организация - производитель оборудования (с указанием города, страны)	Аналогичное технологическое оборудование отсутствовало либо приобретенное оборудование приобретено взамен устаревшего аналогичного оборудования	Характеристики нового оборудования позволяют
					увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	улучшить качество выпускаемой продукции	снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

	5. Банковские реквизиты

Руководитель организации
	(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)
	М. П.

Руководитель отраслевого структурного подразделения мэрии города Новосибирска (ГРБС)	СОГЛАСОВАНО
	(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)
	М. П.