Приложение. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование (форма)

Приложение
к приказу Минприроды России
от 22.10.2018 N 533

 

ФОРМА

 

                                  Заявление

           о предоставлении акватории водного объекта в пользование

 

                                    _____________________________________

                                    Федеральное агентство водных ресурсов

                                    или    его   территориальный   орган,

                                    уполномоченный  орган  исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                    орган местного самоуправления

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

       заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

 

ИНН   ___________           КПП   ___________          ОГРН  ___________

ОКПО  ___________           ОКОПФ ___________          ОКФС  ___________

ОКВЭД ___________           ОКОНХ ___________          ОКАТО ___________,

 

действующего на основании:

+-+

| | устава

+-+

+-+

| | положения

+-+

+-+

| | иное (указать вид документа)________________________________________,

+-+

зарегистрированного______________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                           индивидуальный предприниматель)

 

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

______________________________________________ от "___"________ 20___ г.,

     (наименование и реквизиты документа)

выдан "____"__________ г.________________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

     Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

 

Банковские реквизиты_____________________________________________________

В лице___________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения______________

                                                  код

паспорт серии______________ N ________________подразделения_____________,

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_____________ г. _____________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания_________________________________________________________

                         (полностью место проживания)

контактный телефон______________, действующий от имени юридического лица:

 

+-+

| |  ____________________________________________________________________

+-+  без доверенности (указывается лицом, имеющим  право  действовать  от

     имени юридического лица без доверенности в силу закона или

     учредительных документов)

+-+

| |  на основании доверенности, удостоверенной___________________________

+-+                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

 

"___" ______________г., N в реестре_____________

     по иным основаниям__________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

 

         Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

 

_________________________________________________________________________

                         Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

                 Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

       Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

         использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

              Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

           Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта_____________________________

________________________________________________________________________.

 

Приложения:

     а) копия документа,  удостоверяющего  личность,  -  для  физического

лица;

     б)  документ,  подтверждающий  полномочия  лица   на   осуществление

действий  от  имени  заявителя,  в   случае   если     заявление подается

представителем заявителя;

     в) условия водопользования, определяемые  по  соглашению   сторон, а

также  предложения  по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных

мероприятий;

     г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории  водного

объекта;

     д)  графические  материалы  с   отображением   размещения   объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

 

Представленные документы и сведения, указанные  в   заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

 

"___"______________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

     (дата и время подачи заявления)

/_________________/_____________________________________________________/

(подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

 

N записи в форме учета входящих документов_______________________________.