Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

			спортивная дисциплина	стартовый N
	(наименование соревнования)

УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)			АВТОМОБИЛЬ
Наименование:			N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)			Группа/класс:
Адрес	Индекс	Страна	Модель:
	Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.		Международная регистрация		Действующие КиТТ
	дом	кв.
(код) телефон:			Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ			ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:			Фамилия:
Имя:			Имя:
Гражданство:			Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)	число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна	Адрес	Индекс	Страна
	Город			Город
	ул.			ул.
	дом	кв.		дом	кв.
(код) телефон:			(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)			Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:			Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя __________________________________

Подпись заявителя ____________________ _________________ ________________

                                           (фамилия)       (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач

РЕШЕНИЕ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЮ (КСК):

_________________________________________________________________________

      __________________ _______________________ ________________________

           (подпись)           (фамилия)                 (должность)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в области физической культуры и спорта

                           _________________ ____________________

                               (подпись)       (фамилия) М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

                                ___________________ _____________________

                                     (подпись)         (фамилия) М.П.

Врач: допущено ____ чел.           _________________ ____________________

                                       (подпись)        (фамилия) М.П.