Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 11 декабря 2012 г. N 12727

Начальнику департамента промышленности, инноваций и предпринимательства мэрии города Новосибирска _________________________ (инициалы, фамилия)

Заявление
на предоставление субсидии субъекту инвестиционной деятельности

	(организационная форма, полное и краткое наименование организации)

просит предоставить для реализации инвестиционного проекта _______________________________

	(название инвестиционного проекта)

	субсидии в размере
		(сумма цифрами и прописью)

____________________________________________________________________ _________________,

в том числе ориентировочно по годам:

в 20___ году - __________________________;

в 20___ году - __________________________;

в 20___ году - __________________________;

в 20___ году - __________________________

для возмещения (вычеркнуть ненужное):

части процентной ставки по банковским кредитам, аккредитивам и займам;

части лизинговых платежей;

части затрат собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, направленных на приобретение нового технологического оборудования, приобретение комплектующих и материалов для производства нового технологического оборудования для нужд развития собственного производства субъекта инвестиционной деятельности;

части затрат собственных средств субъекта инвестиционной деятельности, связанных с разработкой проектно-сметной документации в научно-исследовательской и производственной сфере.

1. Общие сведения об организации:

1.1. Наименование осуществляемых видов деятельности с указанием кода ОКВЭД

1.2. Юридический адрес

1.3. Фактический адрес

1.4. Дата регистрации

1.5. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя ______________________________________

1.6. Телефон, факс, адрес электронной почты ______________________________________________

2. Краткое описание сути инвестиционного проекта, производимой продукции

3. Годы реализации инвестиционного проекта ______________________________________________

4. Экономические показатели инвестиционного проекта

N п.	Наименование показателя	Выполнено в предыдущие годы	Плановый показатель реализации инвестиционного проекта по годам
			20___	20___	20___	20___
1	2	3	4	5	6	7
1	Инвестиции, тыс. рублей
1.1	В том числе по видам вложений:
1.1.1	Капитальные вложения
1.1.2	Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
1.1.3	Прочие расходы
1.2	В том числе по источникам финансирования:
1.2.1	Кредитные (заемные) средства
1.2.2	Средства лизинговых компаний
1.2.3	Собственные средства
1.2.4	Иные привлеченные ресурсы
2	Бюджетные субсидии и льготы, тыс. рублей, в том числе по источникам финансирования:
2.1	Бюджет города
2.2	Бюджет Новосибирской области
2.3	Федеральный бюджет
3	Объем отгруженной продукции (услуг), произведенной в рамках инвестиционного проекта
3.1	В стоимостном выражении, тыс. рублей
3.2	В натуральном выражении, ед., шт., т (указать нужное)
4	Численность занятых в реализации инвестиционного проекта, человек

5. Использование привлеченных денежных средств, подлежащих субсидированию (в том числе плановые показатели)*.

N п.	Цель использования кредитных (лизинговых, заемных) средств	Сумма средств, рублей	Дата, номер кредитного (лизингового) договора, его общая сумма*, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2

Примечание:

* - дата и номер договора указываются только по действующим договорам; по договорам, планируемым к заключению в последующие периоды, указываются ориентировочные планируемые суммы и ориентировочные планируемые сроки.

6. Использование собственных средств, подлежащих субсидированию, на приобретение нового оборудования (в том числе плановые показатели)*.

N п.	Наименование оборудования	Сумма средств, рублей	Дата, номер кредитного (лизингового) договора, его общая сумма*, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2

Примечание:

* - дата и номер договора указываются только по действующим договорам; по договорам, планируемым к заключению в последующие периоды, указываются ориентировочные планируемые суммы и ориентировочные планируемые сроки.

7. Характеристика приобретенного (планируемого к приобретению) нового оборудования.

N п.	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования	Организация - производитель оборудования (с указанием города)	Аналогичное технологическое оборудование отсутствовало, либо приобретенное оборудование приобретено взамен устаревшего аналогичного оборудования	Характеристики нового оборудования позволяют
					увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	улучшить качество выпускаемой продукции	снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

8. Дополнительная информация по инвестиционному проекту (социальная эффективность, информация об улучшении условий труда, повышении качества производимой продукции, энергоэффективности и др.) ____________________________________________________________________

9. Банковские реквизиты для предоставления субсидии ______________________________________

Руководитель организации
	(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)
	М. П.