Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________________________________________________________

                            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

____________________________________________________________________________________________________________

                                      (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта                                                         М.П. Подпись руководителя региональной спортивной федерации (при наличии)                                                         М.П.

______________/___________________/          подпись        расшифровка подписи ______________/___________________/          подпись        расшифровка подписи

Всего в настоящей заявке Допущено ___________________________ человек                        (прописью) Подпись врача ______________/____________________/          подпись          расшифровка подписи                          М.П. М.П.      медицинского учреждения           врача