Приложение. Представление

Приложение
к Положению о знаке отличия
Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
науки и высшего образования
Российской Федерации
от 11.12.2018 г. N 71н

Форма

                МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                                _________________________________________

                                     (субъект Российской Федерации)

                                Знак отличия Министерства науки и высшего

                                    образования Российской Федерации

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________________ Отчество (при наличии) ___________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование организации (органа)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                 (уровень полученного образования, полное наименование

                     образовательной организации, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) __________________________

7. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), год

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Стаж работы: общий _____________________, в сфере ____________________

                    (количество полных лет)       (количество полных лет)

9. Стаж работы в данной организации (органе) ____________________________

                                              (количество полных лет)

10. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации и её местонахождения (в соответствии с записями в трудовой книжке)
поступления	ухода

Руководитель кадрового подразделения

__________________________________________    ___________________________

                   М.П.                          (фамилия, инициалы)

"___"_______________ 20__ г.                  ___________________________

                                                      (подпись)

11. Характеристика с указанием заслуг представляемого  к   ведомственному

знаку отличия.

Кандидатура (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________

рекомендована

_________________________________________________________________________

        (наименование коллегиального органа организации (органа),

_________________________________________________________________________

                     дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа)             Секретарь

                                    коллегиального органа организации

                                    (указывается какого, например ученого совета)

                                    (не заполняется при представлении к награждению лиц,

                                    замещающих государственные должности Российской

                                    Федерации, должности федеральных государственных

                                    гражданских служащих и работников Министерства

                                    науки и высшего образования Российской Федерации)

___________________________________  ____________________________________

(подпись)                            (подпись)

___________________________________  ____________________________________

(Фамилия, инициалы)                  (Фамилия, инициалы)

М.П.

"___"___________ 20__ года

                              Согласовано:

     (не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих

  государственные должности Российской Федерации, должности федеральных

 государственных гражданских служащих и работников Министерства науки и

               высшего образования Российской Федерации)

Высшее должностное лицо

субъекта Российской Федерации

____________________________________

(Фамилия, инициалы)

М.П.

____________________________________

(подпись)

"___"_____________ 20__ г.