Приложение.

Приложение
к приказу министерства социального
развития Новосибирской области
от 29 декабря 2012 г. N 1628

Приложение N 1
к Правилам подачи заявления о выдаче
сертификата на областной семейный
капитал и выдачи сертификата на областной
семейный капитал

	(наименование территориального органа областного исполнительного органа государственной власти Новосибирской области)

Заявление
о выдаче сертификата на областной семейный капитал

	(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении ребенка), имя, отчество)

	1. Статус
	(мать, отец, ребенок - указать нужное)

	2. Пол
	(женский, мужской - указать нужное)

	3. Дата рождения
	(число, месяц, год)

	4. Место рождения
	(республика, край, область, населенный пункт)

	5. Документ, удостоверяющий личность
	(наименование, номер и серия документа,

	кем и когда выдан, дата выдачи)

	6. Принадлежность к гражданству
	(гражданка(ин) Российской Федерации,

	иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

	8. Адрес места жительства
	(почтовый адрес места жительства, пребывания,

	фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе

	фактического проживания)

	(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

	9.1. Дата рождения
	(число, месяц, год)

	9.2. Место рождения
	(республика, край, область, населенный пункт)

9.3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

	(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

9.4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

	(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления, принятия в приемную семью):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на областной семейный капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

	(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

	ребенка,
	(фамилия, имя, отчество,

	.
	дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на областной семейный капитал ранее .

	.
	(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

	.
	(не лишалась(ся), лишалась(ся), ограничивалась (лся) в родительских правах - указать нужное)

Умышленных преступлений в отношении родного (родных) и (или) усыновленного (усыновленных) ребенка (детей), не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _

3.__________________________________________________________________ _

4.__________________________________________________________________ _

5.__________________________________________________________________ _

	(дата)		(подпись заявителя)

	(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________________________

	зарегистрированы
		(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________________________

	(регистрационный номер заявления)

Принял

	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)