Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 24 декабря 2012 г. N 13186

Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска ____________________________________ (наименование организации /Ф. И. О. ____________________________________ гражданина, индивидуального предпринимателя)

Заявление
на внесение изменений в разрешение на проведение земляных работ

Прошу Вас внести изменения в разрешение на проведение земляных работ от ____________ N ____, выданное _________________________________, а именно:

	(указать суть изменений: переход обязательств на проведение земляных работ к другой

	подрядной организации; продление сроков проведения земляных работ;

	изменение условий проведения земляных работ)

	в связи с
		(мотивированное обоснование необходимости внесения изменения в разрешение)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20 __ г. ____________________________________________________ (должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя (заявителя))

____________ (подпись)

___________________ (инициалы, фамилия)

М. П.