Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение N 5
к приказу Минкультуры России
от 8 ноября 2018 г. N 1938

 

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

 согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

 

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт серия _____ N __________, выдан ________________________________,

                                                  (дата)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем  интересе  даю  согласие   уполномоченным

должностным лицам Министерства культуры Российской  Федерации   (далее  -

Министерство) на обработку (любое действие (операцию)  или   совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием средств   автоматизации

или  без   использования   таких   средств,   включая       сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, использование,  передачу  (распространение,   предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение)   следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;

     прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и  причина

их изменения (в случае изменения);

     сведения о гражданстве (в том числе  предыдущее  гражданство,   иные

гражданства);

     образование  (когда  и  какие  образовательные,  научные    и   иные

организации закончил,  номера  документов  об  образовании,   направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     владение  иностранными  языками  и  языками   народов     Российской

Федерации;

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по

совместительству,  предпринимательскую  и  иную  деятельность),   военная

служба;

     классный  чин  федеральной  государственной   гражданской     службы

Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы  субъекта

Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический  ранг,

воинское и (или) специальное  звание,  классный  чин   правоохранительной

службы (кем и когда присвоены);

     информация о наличии или отсутствии судимости;

     допуск к  государственной  тайне,  оформленный  за  период   работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);

     степень родства,  фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения   лиц,

состоящих в близком родстве или свойстве, а также  мужа  (жены),  в   том

числе бывших;

     места рождения, места работы, должности, адреса организаций и адреса

регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса   фактического

проживания лиц, состоящих в близком родстве или свойстве, а  также   мужа

(жены), в том числе бывших;

     лица, состоящие в близком родстве или свойстве, а также  муж (жена),

в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие

документы для выезда на постоянное место жительства в другое  государство

(фамилия, имя, отчество (при наличии), с  какого  времени  проживают   за

границей);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету   (для

граждан, пребывающих в запасе, и  лиц,  подлежащих  призыву  на   военную

службу);

     адрес и дата регистрации по месту  жительства  (месту   пребывания),

адрес фактического проживания;

     номер контактного телефона или сведения о  других  способах   связи;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) или документ  его   заме-

няющий;

     паспорт, удостоверяющий  личность  гражданина  Российской    Федера-

ции за пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     номер   страхового   свидетельства   обязательного       пенсионного

страхования;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     реквизиты страхового медицинского полиса обязательного  медицинского

страхования;

     наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего  поступлению   на

федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации   или

ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также

обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и    обязательствах

имущественного характера, а также о доходах, расходах,  об  имуществе   и

обязательствах   имущественного   характера   супруги         (супруга) и

несовершеннолетних детей;

     личная фотография.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения  в  отношении  меня  законодательства   Российской

Федерации в сфере трудовых и непосредственно связанных с ними   отношений

для реализации полномочий, возложенных на Министерство.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных  действует    с   даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока     трудовых и

непосредственно связанных с ними отношений;

     согласие на обработку персональных данных может  быть  отозвано   на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия  на  обработку    персональных    данных

Министерство вправе продолжить обработку персональных данных без согласия

при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2

статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона  от  27  июля  2006  г.

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     после прекращения  трудовых  и  непосредственно  связанных   с  ними

отношений персональные данные будут храниться в Министерстве  в   течение

предусмотренного законодательством Российской Федерации  срока   хранения

документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в целях  осуществления  и  выполнения   возложенных

законодательством  Российской  Федерации   на   Министерство     функций,

полномочий и обязанностей.

     Также даю свое согласие на предоставление в  установленном   законом

порядке моих персональных данных третьим лицам для проведения в отношении

меня проверочных мероприятий.

     Настоящим  подтверждаю,  что   уполномоченные       должностные лица

Министерства сообщили мне о целях, предполагаемых источниках и   способах

получения (проверки) моих  персональных  данных,  а  также  о   характере

подлежащих получению (проверки) персональных данных и последствиях  моего

отказа дать письменное согласие на их получение (проверку).

 

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

                                           ______________________________

                                                      (подпись)