Приложение 3.1.
Рекомендуемые формы
Пример 1.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РАННЕЙ ПОМОЩИ
ФИО ребенка ______________________________________________________________
Возраст ребенка __________________________________
Идентификационный номер ребенка (свидетельство о рождении/СНИЛС)_____________
ФИО родителей ____________________________________________________________
Планируемый срок реализации ИПРП: с __________20__по________________20__
Даты проведения промежуточной оценки эффективности ИПРП: 1._________ 2.______ 3. _______
Дата проведения итоговой оценки эффективности ИПРП __________________________
Место реализации ИПРП |
на дому |
|
в организации |
|
|||||||||||||
Форма реализации ИПРП |
очно |
|
дистанционно |
|
|||||||||||||
индивидуально |
|
с семьей |
|
в группе |
|
||||||||||||
Услуги ранней помощи, оказываемые в рамках ИПРП, условия предоставления услуг | |||||||||||||||||
Область жизнедеятельности* |
Цели ИПРП |
Название услуги, которая способствует достижению цели |
Объем реализации услуги (количество сессий) |
Продолжи-тельность 1 сессии (в минутах) |
Перио-дичность |
Перечень ЕЖС |
Специалист/ специалисты |
Отметка о достижении цели |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОГЛАСОВАНО
Ведущий специалист |
Родитель |
||
/_____________________________/ |
/_____________________________/ |
||
Подпись |
ФИО |
Подпись |
ФИО |
-----------------------------
* разделы составляющей "Активность и участие" МКФ
-----------------------------
Пример 2.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РАННЕЙ ПОМОЩИ
ФИО ребенка |
|
Дата рождения |
|
ЕЖС * |
Общие цели ** |
Ситуационные цели (да/нет) |
|
Специфическая активность в ситуации |
Вовлеченность в ситуацию |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель со стороны семьи |
|
Подпись |
|
Ведущий специалист |
|
Подпись |
|
Часов в неделю |
|
Часов всего |
|
Специалист 1 |
|
|
|
Часов в неделю |
|
Часов всего |
|
Дата составления |
|
Срок действия |
|
Количество часов ИТОГО |
|
||
Услуги ранней помощи |
Формы работы |
||
очно/дистанционно |
индивидуально/с семьей/в детско-родительской группе |
||
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
* ЕЖС- естественные жизненные ситуации (в соответствии с доменами разделов составляющей "Активность и участие" МКФ) - например, "прием пищи";
** Общие цели - цели, не имеющие специфики для ситуации, например, "нахождение в положении сидя" (в соответствии с категориями МКФ)
*** Ситуационные цели - цели, специфические для ЕЖС: а) специфическая активность в ситуации, например, самостоятельная еда густой пищи при помощи ложки (в соответствии с категориями МКФ); б) вовлеченность в ситуацию, например, вовлеченность в ситуацию приема пищи