Приложение 1.1. Форма направления детей в организацию, предоставляющую услуги по ранней помощи

Приложение 1.1

Форма направления детей в организацию, предоставляющую услуги по ранней помощи

(для детей в возрасте до 3-х лет)

Лого или штамп

организации

НАПРАВЛЕНИЕ

N ________от "__"__________ 20____ г.

Ребенок (ФИО)            ______________________________________________

Дата рождения "___" _____________ 20_____г.,

полных _____лет_______месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.

Основание:

- ребенок имеет статус "ребенок-инвалид": да, нет

- ребенок имеет стойкое нарушение функций организма: да, нет

_________________________________________________________________________ ___

(указать при наличии)

- ребенок имеет заболевание, приводящее к нарушениям функций организма: да нет

_________________________________________________________________________ ___

(указать при наличии)

- ребенок отстает в развитии или имеет ограничения (указать при наличии):

место печати организации

Дата выдачи "___" _____________ 20_____