Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта очистки внутренней полости стального подземного газопровода

Приложение Б
(рекомендуемое)

                              Форма акта

      очистки внутренней полости стального подземного газопровода

                             Акт N _____

      очистки внутренней полости стального подземного газопровода

"__" ___________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

председателя комиссии: __________________________________________________

                          (должность, организация, фамилия, инициалы)

членов комиссии: ________________________________________________________

                          (должность, организация, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Очистка   внутренней   полости   подземного   стального  газопровода

диаметром _______ мм

произведена на участке ________________________________________________от

до __________________________________ общей протяженностью ___________ м.

     Очистка выполнена __________________________________________________

                                (продувкой воздухом/протягиванием

                                      очистного устройства*)

в соответствии с требованиями __________________________________________,

                                    (указать нормативный документ)

проекта   организации   строительства,   проекта   производства    работ,

специальной   рабочей   инструкции,    согласованной    и    утвержденной

"__" _________ 20__ г.

------------------------------

     * При очистке внутренней полости  подземного  стального  газопровода

протягиванием  очистного  устройства  необходимо  указать  тип  очистного

устройства.

     Очистка внутренней полости газопровода производилась до выхода _____

_________________________________________________________________________

       (струи незагрязненного воздуха и/или очистного устройства)

     Заключение комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составил _____________________  ________________  ___________________

                   (должность)       (личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.

Представитель эксплуатационной организации

____________________________  __________________  _______________________

        (должность)            (личная подпись)     (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.

Производитель работ

____________________________  __________________  _______________________

        (должность)            (личная подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.