Приложение 9. Образец акта проверки органом муниципального контроля соблюдения физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, требований федеральных законов, законов Новосибирской области, муниципальных правовых актов города Новосибирска по вопросам сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 9
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного значения

Образец акта проверки

(наименование органа муниципального контроля)

____________________________________ (место составления акта)		"____" _____________________ 20___ г. (дата составления акта)

	(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля соблюдения физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями, требований федеральных законов, законов Новосибирской области, муниципальных правовых актов города Новосибирска по вопросам сохранности автомобильных дорог местного значения
N __________

По адресу/адресам:
	(место проведения проверки)

На основании:
		(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена			проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(Ф. И. О.)

Дата и время проведения проверки: "__" ___ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _________________________

Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)

	Акт составлен:
		(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (-ы):

(заполняется при выездной проверке; фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку

С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил (-а):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

			"___" ______________ 20__ г.
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(-их) проверку)