Приложение 2 Обязательное. Свидетельство о государственной поверке

Приложение 2
Обязательное

                               ГЕРБ СССР

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

                        СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___________

                       о государственной поверке

_________________________________________________________________________

                           (наименование ТМ)

_____________________________________________ N _________________________

     Номинальная вместимость, л _________________________________________

     Допускаемая относительная погрешность, % ___________________________

     Тип __________________ рабочая жидкость ____________________________

     Изготовлена ________________________________________________________

     Принадлежит ________________________________________________________

                      (заполняют только при периодической поверке)

     Цистерна установлена на шасси N ____________________________________

автомобиля N _____________________ марки ________________________________

     Форма цистерны _____________________________________________________

     На основании результатов государственной поверки признана  годной  и

допущена к применению.

                                       Начальник отдела

                                       __________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

        М.П.                           Государственный поверитель

                                       __________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

Дата поверки ___________________

             (число, месяц, год)

                   РЕЗУЛЬТАТЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОВЕРКИ

     Вместимость цистерны определена ____________________________ методом

и равна ___________________ л, в том числе

            (прописью)

передняя секция __________________ л _____________________ л;

                    (прописью)              (цифры)

средняя секция ___________________ л _____________________ л;

                    (прописью)              (цифры)

задняя секция ____________________ л _____________________ л;

                    (прописью)              (цифры)

Государственный поверитель ______________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

Дата поверки __________________________

                (число, месяц, год)